e-keren

Elektronik Aktual Data Tamu Kelompok Rentan

Apakah Anda Berencana Mengunjungi

Kanwil DJBC Banten?

Jika Iya, Silahkan Melakukan Pengisian Data Berikut.

NAMA LENGKAP

NOMOR TELEPON

JENIS KELAMIN

ASAL PERUSAHAAN / INSTANSI

TUJUAN

KEPERLUAN

APAKAH ANDA MEMBUTUHKAN ALAT BANTU

APAKAH ANDA MENGALAMI KESULITAN MELIHAT, MESKIPUN MEMAKAI KACAMATA?

APAKAH ANDA MENGALAMI KESULITAN MENDENGAR, MESKIPUN MENGGUNAKAN ALAT BANTU DENGAR?

APAKAH ANDA MENGALAMI KESULITAN BERJALAN ATAU MENAIKI TANGGA?

APAKAH ANDA MENGALAMI KESULITAN MENGINGAT ATAU BERKONSENTRASI?

APAKAH ANDA MENGALAMI KESULITAN DENGAN PERAWATAN DIRI SEPERTI MEMBERSIHKAN SELURUH TUBUH ATAU BERPAKAIAN?

APAKAH ANDA MENGALAMI KESULITAN BERKOMUNIKASI, MISALNYA MEMAHAMI ATAU DIMENGERTI?

APAKAH ANDA INGIN LAYANAN REGULER ATAU LAYANAN FLEKSIBILITAS

LAYANAN REGULER (SENIN S.D. JUMAT PUKUL 07.30 - 17.00 WIB) LAYANAN FLEKSIBILITAS (SELASA DAN KAMIS PUKUL 12.00 S.D. 13.00 WIB DAN PUKUL 17.00 S.D 20.00 WIB )

TANGGAL KUNJUNGAN LAYANAN REGULER ANDA *ABAIKAN JIKA ANDA MEMILIH LAYANAN FLEKSIBILITAS